Vernietigend rapport over ramp Fremantle Highway: geen regie en niet goed gehandeld

De hulpverlening na de brand op de Fremantle Highway in 2023 was ernstig onder de maat. Die conclusie trekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Verschillende partijen hebben niet goed gehandeld bij dit ongeluk. De grootste kritiek kreeg het Kustwachtcentrum, maar ook de MIRG (Maritieme Incident Response Group), de veiligheidsregio’s en de meldkamer zijn volgens de Onderzoeksraad ernstig tekort geschoten.

Welke partij wél goed heeft gehandeld, is de KNRM. Deze reddingswerkers werden kort na de brandmelding gealarmeerd en gingen snel richting de Fremantle Highway.

Ondanks de zware omstandigheden waren ze in staat om de zeven overboord gesprongen bemanningsleden uit het water te halen. Ze werden aan land gebracht in Lauwersoog, waar opvang en medische hulp goed verliepen.

De KNRM werkte goed samen met andere eenheden, waaronder helikopters en het schip Hurricane van Rederij Noordgat.

Trage en chaotische hulpverlening
De hulpverlening was te lang gericht op brandbestrijding, terwijl de situatie al snel vroeg om een reddingsoperatie.

Door trage besluitvorming bij de inzet van de MIRG (brandbestrijdingsteam), werden reddingshelikopters niet op tijd ingezet voor evacuatie. Hierdoor moesten zeven bemanningsleden overboord springen, met ernstig letsel en één dode als gevolg.

Het Kustwachtcentrum alarmeerde de MIRG, maar bleef daarna uren lang wachten op hun beslissing om in te grijpen. In die tijd werd de situatie aan boord snel minder. Pas 2,5 uur na de brandmelding werd overgeschakeld naar een SAR-operatie.

Er was geen centraal communicatiesysteem dat door alle partijen werd gebruikt. Hierdoor belden diverse medewerkers van het Kustwachtcentrum apart met mensen van de meldkamer en veiligheidsregio’s. Ook kreeg de meldkamer onvolledige en wisselende informatie door over het aantal slachtoffers en hun toestand.

Het Kustwachtcentrum had niet genoeg zicht op de ernst van de situatie. Er was gebrekkige communicatie tussen de kustwacht, meldkamers en veiligheidsregio’s. De Kustwacht bleek niet genoeg in staat om de regie te nemen op het moment dat moest worden samengewerkt met andere partijen bij noodhulpverleningsoperatie.

Onvoldoende regie en samenwerking
Er was een slechte samenwerking tussen zee- en landdiensten. De meldkamer, veiligheidsregio’s en de Kustwacht werkten langs elkaar heen. Hierdoor was er geen gemeenschappelijk beeld.

Op land wordt bij grote incidenten opgeschaald naar GRIP 1 t/m 4, met duidelijke coördinatieteams. Op zee ontbreekt zo’n crisisstructuur.

Door kwetsbaarheden in het systeem voor noodhulpverlening bij incidenten op zee, kan volgens het onderzoek worden verklaard dat het Kustwachtcentrum niet genoeg regie voerde op het moment dat moest worden samengewerkt met andere partijen.

Niet voorbereid op zulke grote rampen
Het systeem is op dit moment niet ingericht op complexe incidenten, waarbij veel partijen tegelijk moeten optreden. De Kustwacht moet daarbij de regie nemen, maar is daar niet genoeg op voorbereid. Ze miste het overzicht van de situatie. Zoals eerder gezegd bestaat er geen duidelijke crisisstructuur, zoals het GRIP-systeem.

Soortgelijke conclusies over de Kustwacht zijn al eerder getrokken in eerdere onderzoeken, maar er is structureel niet veel veranderd.

Aanbevelingen uit het rapport
De eerste aanbeveling die wordt gedaan door de Raad, is dat het noodhulpverleningssysteem op orde moet worden gebracht. De digitale informatie-uitwisseling tussen het Kustwachtcentrum en de relevante ketenpartners moet verbeterd worden.

Ook de beeldvorming bij incidenten op zee en de voorbereiding van relevante veiligheidsregio’s op de opvang van een groot aantal slachtoffers van een incident op zee moeten verbeterd worden.

De tweede aanbeveling is dat er een aanpak ontwikkeld moet worden voor het voorkomen van en omgaan met ongewenste interventies tussen de hulpverlening op zee en andere taken. De aanpak moet toegepast worden om duidelijk te maken in welke scenario’s de inzet van het scheepsbrandbestrijdingsteam gewenst is.